ASSURANCE COOPÉRATIVE tarificateur Ne pas remplir Renseignements généraux Date effective * 📅 Nom du proposant * No. membre William Coop Siège social — Choisir — Oui Non Adresse de facturation Ville Code postal Personne responsable Titre Adresse courriel * Téléphone Fax Combien d'emplacements avez-vous — Choisir — 1 2 3 4 5 Nombre d'enfants (tous les emplacements) Nombre de poupons (tous les emplacements) Revenus annuels (tous les emplacements) Assureur actuel Prime payée Sinistres 3 ans (dates, circonstances, montant, ouvert/fermé) Créanciers (nom et adresse) Comment avez-vous connu William Coop — Choisir — Pages Jaunes Journaux Internet Référé par un client ou employé Référé par partenaire / groupe / association Soumission en ligne Encarts et dépliants Sous-agent Médias sociaux Publisac Magazines Radio Référé par assureur Concours Affiches et panneaux publicitaires Télévision Publipostage Renouvellement Emplacement(s) Emplacement 1 × Retirer Lieux Adresse des lieux Ville Code postal Affectation du bâtiment Affectation par les autres occupants Taux d'occupation par le proposant (%) Montant d'assurance bâtiment ($) Contenu — toute description ($) Voisinage (affectation et distance) Avant Arrière À gauche À droite Bâtiment Année de construction Superficie du rez-de-chaussée Superficie du local du proposant Nombre d'étages Électricité — Choisir — Disjoncteurs Fusibles Murs — Choisir — Béton ou blocs de béton Acier sur acier Brique solide Bois lambrissé de briques Autre Murs — commentaires Toit — Choisir — Béton Acier 1ère classe Gravier Élastomère Autre Plancher — rez-de-chaussée — Choisir — Béton Bois Autres planchers — Choisir — Béton Bois Autre Chauffage — Choisir — Électrique Central à eau chaude Central à air pulsé Gaz naturel Suspendu Huile et centrale Sans chauffage Réservoirs d'huile (âge, nombre, capacité, emplacement) Protection incendie Borne-fontaine à moins de 500 pi — Choisir — Oui Non Distance du poste de pompiers — Choisir — Moins de 5 km Plus de 5 km Pompiers volontaires — Choisir — Oui Non Extincteurs — Choisir — Oui Non Extincteurs — nombre Détecteurs de fumée — Choisir — Oui Non Détecteurs de fumée — nombre Détecteurs de chaleur — Choisir — Oui Non Détecteurs de chaleur — nombre Gicleurs — Choisir — Oui Non Gicleurs reliés à la centrale — Choisir — Oui Non Système CO2 (gaz carbonique) — Choisir — Oui Non Solution chimique — Choisir — Oui Non Système à poudre — Choisir — Oui Non Rénovations Toiture — année Toiture — type — Choisir — Total Partiel Électricité — année Électricité — type — Choisir — Total Partiel Plomberie — année Plomberie — type — Choisir — Total Partiel Chauffage — année Chauffage — type — Choisir — Total Partiel Autres — année Autres — type — Choisir — Total Partiel Alarmes Alarme incendie — Choisir — Oui Non Reliée à un poste de surveillance — Choisir — Oui Non ＋ Ajouter un emplacement Emplacement 1 × Retirer Lieux Adresse des lieux Ville Code postal Affectation du bâtiment Affectation par les autres occupants Taux d'occupation par le proposant (%) Montant d'assurance bâtiment ($) Contenu — toute description ($) Voisinage (affectation et distance) Avant Arrière À gauche À droite Bâtiment Année de construction Superficie du rez-de-chaussée Superficie du local du proposant Nombre d'étages Électricité — Choisir — Disjoncteurs Fusibles Murs — Choisir — Béton ou blocs de béton Acier sur acier Brique solide Bois lambrissé de briques Autre Murs — commentaires Toit — Choisir — Béton Acier 1ère classe Gravier Élastomère Autre Plancher — rez-de-chaussée — Choisir — Béton Bois Autres planchers — Choisir — Béton Bois Autre Chauffage — Choisir — Électrique Central à eau chaude Central à air pulsé Gaz naturel Suspendu Huile et centrale Sans chauffage Réservoirs d'huile (âge, nombre, capacité, emplacement) Protection incendie Borne-fontaine à moins de 500 pi — Choisir — Oui Non Distance du poste de pompiers — Choisir — Moins de 5 km Plus de 5 km Pompiers volontaires — Choisir — Oui Non Extincteurs — Choisir — Oui Non Extincteurs — nombre Détecteurs de fumée — Choisir — Oui Non Détecteurs de fumée — nombre Détecteurs de chaleur — Choisir — Oui Non Détecteurs de chaleur — nombre Gicleurs — Choisir — Oui Non Gicleurs reliés à la centrale — Choisir — Oui Non Système CO2 (gaz carbonique) — Choisir — Oui Non Solution chimique — Choisir — Oui Non Système à poudre — Choisir — Oui Non Rénovations Toiture — année Toiture — type — Choisir — Total Partiel Électricité — année Électricité — type — Choisir — Total Partiel Plomberie — année Plomberie — type — Choisir — Total Partiel Chauffage — année Chauffage — type — Choisir — Total Partiel Autres — année Autres — type — Choisir — Total Partiel Alarmes Alarme incendie — Choisir — Oui Non Reliée à un poste de surveillance — Choisir — Oui Non Courtier Date 📅 Nom du courtier(ère) Téléphone Succursale Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Soumettre
